Førstegangs konsultasjon

Elektronisk skjema

Navn

Fyll inn etternavn og fornavn her.

Etternavn *

Fornavn *

Fødselsdato og telefon

Fyll inn fødselsdato og telefon her.

Fødselsdato

Telefon dagtid *

Mobil

Adresse og e-post

Adresse *

Postnummer *

Poststed *

E-post *

Fastlege, yrke og sykemelding

Fastlege *

Yrke *

Sykemeldt *

Nei

Periode/grad

Hovedproblem

Her fyller du inn en beskrivelse av hovedproblemet du opplever.

Smertebeskrivelse

Hvor lenge har du hatt smerter? *

Hvor har du smerter? *

Behandling

Forventninger til behandling? *

Har du hatt behandling av plagene tidligere? *

Nei

Av hvem har du mottatt behandling og hva var utfallet av behandlingen?

Medisiner

Medisiner *

Nei

Hvilke?

Andre sykdommer

Andre sykdommer, plager eller operasjon? *

Nei

Hvilke?

Personvern

Godkjenning av innsamling av data: *

Jeg godkjenner at Borre fysioterapi lagrer dataene jeg fyller inn i dette skjemaet for behandlingsformål. Les mer i vår personvernerklæring.

Sikkerhetssjekk

Avhukingsboks

If you are human, leave this field blank.

Elektronisk skjema

Navn

Fødselsdato og telefon

Adresse og e-post

Fastlege, yrke og sykemelding

Hovedproblem

Smertebeskrivelse

Behandling

Medisiner

Andre sykdommer

Personvern

Sikkerhetssjekk

Skjemaer som kan skrives ut

Örbero Muskelskjelettsmerterebro Screeningskjema for Muskelskjelettsmerter

Oswestry liste for funksjonsbegrensninger